Segundo dados divulgados em 2018 pelo Ministério da Saúde, a obesidade atinge cerca de 20% da população brasileira e a cirurgia bariátrica, também conhecida por cirurgia de redução de estomago, tem sido amplamente utilizada para o tratamento da obesidade mórbida.

A obesidade mórbida é uma doença grave e nos estágios mais avançados, se fazem necessárias múltiplas abordagens de diferentes especialidades médicas.

Sendo assim, muitas vezes após a realização da cirurgia bariátrica, os pacientes recorrem a cirurgias reparadoras, pois a perda de muitos quilos pode acarretar consequências, como excesso de pele, dermatites, odor forte e assaduras na região da barriga, mamas, braços e pernas.

No entanto, é muito comum que os planos de saúde neguem o tratamento ao paciente, porque supostamente se trataria de um procedimento puramente estético.

Em que pese, os planos de saúde defendam que a cirurgia reparadora após cirurgia bariátrica seja meramente estética, muitas vezes ela não se limita à um aperfeiçoamento da beleza, mas se destina principalmente a reparação e reconstrução do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, sendo que esta prevê para cirurgia reparadora na região da barriga.

E, por conta da ausência de previsão de cirurgia reparadora pós bariátrica para a região das mamas, braços e pernas, os planos de saúde se sentem no direito de alegar que tais cirurgias reparadoras seriam meramente estéticas.

Contudo, quando o tratamento que visa a reparação da saúde do usuário, evidentemente,  se trata de uma prática abusiva, uma vez que os planos de saúde tem como missão principal preservar a saúde e a qualidade de vida das pessoas, bem como oferecer ao quadro de assistidos um plano de assistência à saúde abrangente, de excelência e com atendimento humanizado.

 Aliás, em fevereiro de 2019, no Recurso Especial nº 1757938[1] de Relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, o STJ pacificou o entendimento sobre o direito do paciente ao custeio de todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, pelo plano de saúde, desde que haja indicação médica para o tratamento.

Ainda, frisou que “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias”.

Ou seja, no julgado ficou esclarecido que não cabe ao plano de saúde negar tratamento reparador, visto que ele tem a função de proporcionar a recuperação integral da saúde do usuário.

          Assim sendo, quem realizou cirurgia bariátrica pelo plano de saúde e teve prescrição médica para realização de cirurgia para retirada do excesso de pele na região na região da barriga, mamas, braços ou pernas tem direito ao custeio do tratamento pelo plano de saúde.

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA PROPOSITURA DE AÇÃO JUDICIAL

       Para entrar com a ação é necessário:

(i) comprovante de pagamento do plano de saúde;

(ii) Documento de prescrição médica para realização da cirurgia reparadora pós-bariátrica;

(iii) Comprovante da negativa do plano de saúde em realizar a cirurgia reparadora;

(iv) Relatório médico das consequências físicas presentes (odor forte, foliculites, alterações de pigmentação da pele, assaduras); e  

(v) Relatório psicológico (se existir).

 

(DES)NECESSIDADE DE AGUARDAR O FIM DO PROCESSO PARA REALIZAR A CIRURGIA REPARADORA

Após a negativa do plano de saúde em realizar a cirurgia reparadora pós bariátrica surgirá 02 possibilidades para o paciente: (i) pagar pela cirurgia e pedir o ressarcimento através de processo judicial ou (ii) requerer, liminarmente, (antes do fim do processo) a imediata realização da cirurgia a ser custeada pelo plano de saúde, haja vista a urgência da reparação da saúde do paciente.

Para o primeiro caso, serão necessários os comprovantes de realização da cirurgia e, também dos comprovantes de pagamento.

Para a segunda hipótese, ou seja, para conseguir uma liminar, logo no início do processo, será necessário comprovar a necessidade do tratamento médico, por uma questão de saúde, bem como os reflexos físicos e psicológicos do excesso de pele, o que deve ser feito por laudo do médico e do psicólogo.

 

(IN)EXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS NO CASO DE NEGATIVA PARA CIRURGIA REPARADORA

      Quanto à condenação dos planos de saúde pelos danos morais sofridos pelo paciente, o Tribunal de Justiça do Paraná tem sido bastante rigoroso, visto que as decisões de casos similares têm tratado a questão como um mero descumprimento contratual, não se reconhecendo automaticamente a existência de danos morais.

Todavia, sempre é possível pedir indenização pelos danos morais sofridos, entretanto, para convencer o Tribunal de Justiça será necessário comprovar de maneira robusta os danos causados pela negativa do plano de saúde.

Portanto, se você teve esse problema, não precisa ficar sofrendo sozinho, procure um advogado e reclame seus direitos!

 

Autores: Dr. Pedro Holtz Spina, OAB/PR 72.228, e Dra. Mariana de Castro e Silva, OAB/PR 79.394.

 

[1] Acordão disponível em https://ww2.stj.jus.br/processo/revista/inteiroteor/?num_registro=201900154885&dt_publicacao=30/08/2019 – acessado em 12/11/2019.

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